このページは『1人でできる!医師ターゲティング』購入申し込みフォームです
以下のフォームに必要事項をご入力のうえ送信してください。(の項目は必ずご記入ください)
申し込み送信処理に際してJavascriptを使用します。
 インターネットブラウザとして『Firefox』をご使用の場合,送信処理が正しくできないことがあります。『Internet Explorer』で実行してみてください。

◆部数欄にお申し込み部数をご記入ください
書籍名部数
定価 2,200円(税別)
お届け先をご記入ください。
・学生の方は所属機関および所属部署には、 所属学校名・学科名をご記入ください。
・その他個人の方は所属機関および所属部署には、 個人 とご記入ください。
お名前(全角文字):姓 名
ふりがな(全角文字):姓 名
所属機関名
所属部署名
購読主体個人 組織   どちらかチェックしてください
郵便番号
住所
電話番号(00-0000-0000)
E-mail
ご意見・ご希望

●書籍代のお支払方法について
書籍に請求書と郵便振替用紙を同封いたします。最寄りの郵便局にてお振り込みください。
銀行でのお振り込みの場合は,請求書に記載の銀行口座にお振り込みください



入力をご確認のうえ確認ボタンをクリックしてください

 

株式会社メディカル・パブリケーションズ
〒102-0071 東京都千代田区富士見1-11-23 フジミビル304
TEL:03-3293-7266  FAX:03-3293-7263
URL:http://www.medipus.co.jp